Desde que comenzó la crisis COVID todos hemos aprendido mucho de lo que es un test serológico y una PCR. Sin embargo hay conceptos que es imposible de clarificar si no entramos en detalle, algo más de lo que se pueda leer en una crónica dominical de nuestro periódico favorito.
Nosotros como proveedores nos hemos acostumbrado a recibir muchas preguntas sobre dudas en la exactitud o especificidad de un test rápido.
Motivos por los que fallan los tests rápidos
Ante las dudas y preguntas de usuarios y clientes lo primero que hacemos es recordar que estos tests son sólo un cribado cualitativo, y que por lo general pretenden ser muy sensibles aunque poco específicos, porque su fin es alertar de los positivos.
En un test rápido lo importante es no obtener como resultado Falsos Negativos, pero no es infrecuente que obtengamos Falsos Positivos. Precisamente se trata de alertar. Ya habrá una técnica fina a posteriori que confirme o no.
Por otra parte los tests rápidos funcionan especialmente bien con sangre venosa, y de manera subóptima con punción digital. La punción en dedo genera una muestra con mucha célula dérmica y los resultados pueden ser engañosos.
Cada fabricante ha decidido su balance entre Especificidad y Sensibilidad. Es decir, si elegimos un anticuerpo que sea muy sensible contra las proteínas de virus y así detectar con toda seguridad al mismo, aunque se encuentre en trazas, es posible que sea poco específico, y devuelva demasiados Falsos Positivos. O al contrario
Los problemas de falsos positivos aparecen sobre todo con la IgM. Es una inmunoglobulina ya de por sí algo inespecífica. Después de la IgA es la primera frontera del organismo contra el virus que pretende penetrar al organismo, lo hace de inmediato y por tanto no es “altamente específica contra el virus”. Por eso es tan difícil hallar un reactivo idóneo para la IgM. Y aún lo es más por la dificultad de encontrar un patrón contra el que todos los proveedores pudieran chequear su propio test para la IgM.
Exactitud, Sensibilidad y Especificidad
Estos términos tienen una definición muy clara cuando hablamos de los parámetros de un instrumento. Por ejemplo la exactitud de un equipo de laboratorio es “cómo de cierta”, o de otra manera, “cómo se acerca a la realidad” el valor que obtenemos con el equipo. Y se expresa como unidades del parámetro, por ejemplo la exactitud de una balanza podría ser ± 0.01g.
Sin embargo cuando se trata de contrastarlos en un test clínico obligatoriamente tenemos que pasar por ensayos clínicos en humanos. El método contrasta los resultados obtenidos con pacientes reales en el test rápido con el método de referencia, que en nuestro caso sería la RT.PCR para así analizar la concordancia en los resultados.
Sin embargo en los test rápidos la exactitud, pero también la sensibilidad o la especificidad se miden en porcentajes de concordancia con el método de referencia. Tengamos en cuenta que los tests rápidos son siempre cualitativos, no cuantitativos.
Por tanto hablaremos de Positivos Verdaderos, y Negativos Verdaderos. Con un kit hacemos una predicción, y por tanto los métodos que vemos a continuación están basados en modelos de análisis predictivos, concretamente en el uso de la Matriz o Tabla de Confusión. Puede ver el detalle aquí.
Sensibilidad
En instrumentación sensibilidad es el cambio mínimo en la concentración del analito en que estudiamos y que puede detectarse de forma significativa.
En tests rapidos para clínica la Sensibilidad indica “Cómo de bien detecta el kit los Positivos”. Estadísticamente se denomina Porcentaje de Concordancia Positiva conocido por las siglas PPA.
Se analizan y cuantifican los positivos verdaderos (TP) los falsos negativos(FN) y se cuantifica el peso de los detectados sobre el total.
| Test Comparativo | |||||
| Positivos | Negativos | Positivos Reales | Sensibilidad o PPA | ||
| A Verdaderos Positivos (TP) | B Falsos Negativos(FN) | A+B (TP+FN) | TP/(TP+FN) | ||
Especificidad
En tests rápidos para clínica la Especificidad es indica “Cómo de bien detecta el kit los Negativos”. Estadísticamente se denomina Porcentaje de Concordancia Negativa conocido por las siglas NPA.
Se analizan y cuantifican los positivos falsos (FP) los verdaderos negativos (TN) y se cuantifica el peso de los detectados sobre el total.
| Test Comparativo | |||
| Negativos | Negativos | Negativos Reales | Especificidad o NPA |
| C Falsos Positivos (FP) | D Verdaderos Negativos(TN) | C+D(FP+TN) | TN/(FP+TN) |
Exactitud
Y finalmente la exactitud sería una medida global del índice de acierto tanto en positivos como en negativos. Curiosamente es un valor que casi ningún fabricante indica en sus fichas técnicas, y tampoco ningún usuario pregunta. Al final esta definición no se aleja mucho de la que hemos avanzado al principio de éste apartado Exactitud, Sensibilidad y Especificidad, simplemente hablamos en %m, no en números; y hablamos de pacientes, no de medidas.
Una vez analizados Sensibilidad y Especificidad el cálculo de la Exactitud es fácil.
Exactitud=Porcentaje Global de Concordancia=OPA
OPA = (TP+TN)/(TP+FP+FP+FN)
Otros parámetros
Límite de detección
El límite de detección de un test rápido se acerca mucho en su definición al instrumental, pues sería en ambos la mínima concentración de un analito que podemos determinar por ese método, en este caso mg/l de Anticuerpo o de Antígeno del COVID.
Como hablamos de cantidades ínfimas se expresa en ppm u otras unidades en potencias negativas en base 10, por lo cual son valores incómodos de manejar, y que raramente acompaña a otros datos de la ficha técnica del test.
Ahora que la tendencia es volver de nuevo a los test rápidos que detectan Antígeno, y no Anticuerpo este valor recobra importancia, porque detectar antígenos del virus en secreción nasal, pero más en sangre o plasma es difícil por la mínima concentración en que se encuentra.
CUT-OFF
Algunos equipos de Point-of-Care, o incluso de rutina para detección de COVID (ejemplo el POC FREND) no pueden cuantificar o “titular” la carga viral, como lo haría un PCR, pero sí que establecen un valor como resultado adicional al COVID SÍ o COVID no. Un peculiar resultado entre 0 y 1.
Los clientes nos preguntan de dónde viene ese valor, qué significa. Por supuesto no hay ninguna relación con carga viral, pero sí existe un paralelismo semi-cuantitativo con la cantidad de anticuerpo detectado en la muestra
El fabricante elije los valores de 0 a 1 para la intensidad de fluorescencia que detecta en el casete en función de una curva empírica que ha de describir para su aparato. Ésta se llama curva ROC, y se podrá ir mejorando según se conozca mejor al patógeno del COVID, porque la curva relaciona los valores clínicos de la IgG y la IgM detectados por PCR en pacientes diagnosticados de COVID con el diagnostico observado en planta como PCR POSITIVA O NEGATIVA.
Esto es especialmente importante para la IgM.
Es interesante que los equipos dispongan de un cut-off editable, porque sus valores de referencia se pueden ir actualizando y hacer que el resultado COVID positivo o COVID negativo sean más reales.
